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药物
公元1268年，李东垣已去世有17个年头了。与他们师徒俩缘分颇深的粘合公也已经卸任了中书令，此时担任元朝正二品的中书右丞的名叫姚公茂，看他名字应该是位汉人。
这一年的春天，常年嗜酒的姚公在某次饮酒后发病。头面红肿热痛，尤其是耳朵前后肿得最厉害。胸中倍感烦闷，咽喉滞碍不利，下半身尤其是两个小腿格外发寒。
头面红肿热痛，下半身寒冷异常。
上下迥异到了什么程度呢？
罗天益去到姚公家里诊疗时，只见姚公将木床与火炕拼接在了一起。上半身躺在木床上，下半身躺在热气腾腾的火炕上。此情此景真叫人叹为观止哪~！
好了，我们要来进行分析了哈~
两线版：
常年嗜酒，体内本就湿热居多。这次又过度饮酒，酒气助长了湿热，首先且尤其波及的正是循行经过两耳前后的少阳经脉，引起了少阳经脉出现【厥+逆】。红肿热痛是为【逆】象，经气不畅通行不利以致胸膈咽喉不利是为【厥】象。
北方入春后仍寒，内有湿热阻气，外有春寒抑遏。从内外双重夹击，共同阻截经脉之气的正常通行。
再用“现医”的语言来转译下：
酒精入学后首先快速扩张外周血管，位于耳部前后的微血管快速剧烈的扩张之下，在流经该区域的血液流量恒定不变的情况下，局部流速因管腔骤然N倍的扩大而瞬时减慢。
流速减慢的血流区域便形成了“淤滞”，血流对氧气的供给赶不上组织细胞对氧气的需求。低氧诱发局部炎症，炎症又反过来加剧血流淤滞，形成恶性循环。
对于彼此恶性循环不已的“炎症风暴”，我们需要知道的是，其中主要包含了：①过度凝血+血栓、②组织纤维化、③血管通透性⬆所伴随的液体蛋白红细胞等血浆物质的渗漏。以上进而加剧局部的堵塞。
外界寒冷的天气又首先收缩皮肤血管，微血管循环进一步恶化，等于是从外部加剧了该发炎区域的血流淤滞问题。
你看以上两者说的是不是同一个理儿~！
对于过去诸多类似的“阴火盛于阳位经络”的状况，读者可能会有这样的疑问：我该如何判断卫气线的真实状态呢？
究竟是“阴火盛于阳位+卫气只是受阻而没有明显不足”，还是“阴火盛于阳位+卫气既受困又明显不足”呢？
古人同时看阴阳两位的卫气状态，阳位主要看寒热、厥冷、四逆、肤色、四肢体表状态等，阴位主要看的就是饮食、消化情况、二便等。
目前我们知道姚公是红肿热痛于局部体表，发冷于另外局部体表。那让我们继续看下去，找更多线索。
罗天益记录说姚公当时，精神困倦，体弱，饮食减少。
内有饮食不足，外有四肢无力，可见此证真实的卫气线状体为：卫气不足而难行于阴阳两位。头面部少阳经脉所过之处虽以红肿热痛为明显，但可别忘了【厥+逆】实为一体。
于是，此证与本号“两线vs现代医学”系列里那则“流行性出血热”导致急性肾衰竭的案例的两线格局就非常接近了：
卫气不足且受阻而难行于阴阳两位+阴火盛于头面局部经络中。
刚好吻合姚公的脉象：“诊得脉浮数，按之弦细”。
还记得那则“出血热”临床案例中，用来力挽狂澜的治法是什么么？
没错，CRRT（连续肾脏替代治疗）。持续不间断地净化血液，给血脉中的阴火以出路。参《从急性肾衰竭案，来理解“阴虚阳盛”为何处于卫稽？》。
那么，咱七八百年前的古人是如何进行处理的呢？
本号老读者估计看到本篇的标题那一瞬间便会想起，我多次介绍到的李东垣建议以刺络放血法来解决这一类型的“上热下寒”：
“另有上热下寒。经曰：阴病在阳，当从阳引阴，必须先去络脉经隧之血。若阴中火旺，上腾于天，致六阳反不衰而上充者，先去五脏之血络，引而下行，天气降下，则下寒之病自去矣，慎勿独泻其六阳。此病阳亢，乃阴火之邪滋之，只去阴火，只损血络经隧之邪，勿误也。”——《脾胃论》
不过我们在使用此法之前，还须谨慎考量下：
究竟是上手先刺络，还是先逆转阴火所盛之处的卫气线之虚实状态？
比如先使用内服药或外治法（如温敷法、灸法），再来刺络。
这就要看红肿热痛的程度与具体的皮肤状态了。
若是急迫极甚且呼之欲出，而无任何“陷”势或“未熟”之态，那就可以先刺络了。
而且，接下来可尝试性地刺几下，因为出血之势、血流状态、血色等也可以帮助评估，以确定是否要继续还是先罢手。
罗天益确实是上手就刺，“遂于肿上约五十余刺，其血紫黑如露珠之状，顷时肿痛消散”，从血色、血流状态、以及刺后肿痛即消来看，刺得没错。
其实这里也可以窥见姚公的素体或者说“出厂设置”的质量是相当高的，年近七旬，位高权重。此时与粘合公时期一样，尚需常年征战沙场。生病后还能有如此爽快利落的“出血”状态，这卫气线能力真是强大到令人羡慕哈~~~
只不过有点可惜的是，罗天益面对如此典型的“因阴火盛于阳位的血脉中”而导致出现“上热下寒”的格局时，竟全然没能想起老师李东垣的只字片语……
罗天益用来作为理论依据的是：“《内经》云：热胜则肿。又曰：春气者，病在头。《难经》云：蓄则肿热，砭射之也。盖取其易散故也。”
嗯，你能看出师徒二人医理境界上的差异么？
罗天益此案整体来说处理得非常漂亮，但，我不得不提醒你注意的是，罗天益在这里使用刺络放血法时，并没能如李东垣那般看到“全局”。
如果说李东垣说针对“上热下寒”可直接取阳位之阴火，是因为如此一来，阳位不再被阴火所客所阻所消耗，阳位之气才能恢复畅行，经气才能恢复从上至下的流通。
上不再因气郁而热，下不再因无气流至而寒。
那么罗天益此时用砭刺法，眼里看到的就只是局部的红肿热痛。
本案罗天益前后用了三个治法，法法皆极似李东垣，却又实则蕴含差异。
我们接着往下看。
给血脉中的阴火以出路后，整体的格局就变了，当下的主次矛盾倒置过来。以卫气线不升为主要矛盾，而阳位经络中或尚有少量残留。
阴阳两位之气不足难行，饮食减少。此时很明显，应该主取阴位，无论是用内服药还是外治法。
罗天益确实也是这样考虑的，他用的是外治法之灸法。
但这里出现的与其老师的差异之处在于，此证若是李东垣用灸法来治的话，庄闲和app他应该会取肝胆脾胃的募穴，首当其冲取中脘穴。无论是东垣在《脾胃论》里针对此证首选募穴的相关论说，还是他治某类似案例时亦取中脘，都可用来支撑我的这一判断。
而罗天益取的却是气海穴。
当然，我相信如果要搞一个投票，估计本案“站气海”的人数比例，恐怕还要大于“站中脘”的，毕竟此证以下半身寒冷为突出嘛。
不过我在这里既要表示对于此案姚公的情况来说，俩人之取穴皆可行，亦要来掰扯下，为什么我会说李东垣取胃之募穴，其背后的医理境界就明显要更高一筹？
★★★本号在去年年末的最后一篇里强调过，古人将升清的起点放在中焦而不是心肺，是因为古人更重视“重要的物质”的来源，而终极则是因为古人的主视角始终不移地放在：
★★★有效的灌注。
也就是卫气线得升，或经脉之气正常通行，或不存在卫气羁留。
可参《经络与气，究竟是什么？懂得古人，才能超越古人！》。
因而，罗天益直接灸下焦，相当于直接作用于腹主动脉下行至下半身的支流；
而李东垣取中脘，则是：升清路线（胃→门静脉→肝→静脉系统→肺循环→体循环）→主动脉→腹主动脉→下半身。
嗯，没错，罗天益的思路就相当于李东垣思路里的最后那两站：“腹主动脉→下半身”。
如果东垣取足三里的话，也是对应以上路线中的“静脉系统”为起点，走一圈到下半身，而远远不仅仅只是直接作用于“下半身”。
所以，东垣对于取足三里的认识的表达是：“（从足三里）推而扬之，以伸元气，故曰从阴引阳”；而罗天益对于取足三里的认识的表达是：“引气下行”“引阳气下交阴分”。
能有人get到的话，读到这里应该会觉得很爽哈~！
因为我写得也很爽哈哈~
我也刚好借此建议有心的读者，不妨尝试开始建立起这样的思维，即经常一路推到“升清”的路线上去。这是现代医学临床里普遍缺乏的起到决胜作用的关键思维，回头有机会我找个典型案例来介绍下。
你看罗天益接下来所说的，“于气海中火艾炷灸百壮，乃助下焦阳虚，退其阴寒”，“次于三里二穴，各灸三七壮，治足胻冷，亦引导热气下行故也”。
是不是正是我上面所分析的直接下行的思路~？
气海、足三里，都灸过了，接下来就要处方了。
此证以少阳经脉为主，进而向内波及到太阴经脉，以此二经的问题为主。
经脉定下来后，看两线格局：
经过刺络放血法后，少阳经脉中应该会残留些许有形无形之阴火，以阳+血+津+为主，即清热利湿活血化瘀法，并有意上下分消；所波及到的太阴经脉，则以痰湿之邪为主，即以津+为主，即须化痰行气；卫气线问题则以中焦脾胃之气不足为主，另外主要兼顾少阳太阴两经的通行。
东垣【头痛门】里的第11、12两方就非常值得借鉴，分别是：
{jz:field.toptypename/}11、麻黄吴茱萸汤
治头痛，胸中痛，食减少，咽嗌不利，右寸脉弦急。
麻黄、吴茱萸、黄芩、川芎、羌活、蔓荆子、细辛、藁本、柴胡、黄芪、苍术、黄连、半夏、黄柏、升麻、红花、当归
12、养神汤
治精神短，不得睡，项筋肿急难伸。禁甘温，宜苦味。
黄芪、人参、炙甘草、苍术、白术、柴胡、升麻、当归身、麦糵面、木香、川芎、橘皮、酒黄芩、黄连、黄柏、半夏
具体内容可参《李东垣的【头痛门】⑤：东垣的12个自拟方》。
那罗天益拟了个什么方子呢？
“大黄（酒蒸，大便利勿用）、黄连（酒制，炒）、黄芩（酒制，炒）、甘草（炙）、桔梗各二钱，柴胡、升麻、连翘、当归身各一钱。上㕮咀，作一服，水二盏，煎至一盏，去渣，食后，温服，忌酒湿面大料物及生冷硬物。”
姚公当时有大便不利的问题。
以三黄泻阴火之湿热，以桔梗化痰行气，以炙甘草当归身来补中行血，以柴胡升麻行太阴少阳两经，大体上已经都照顾到了。
罗天益此方的结构，确实也非常接近东垣【头痛门】里的第1~7方，可以视作是“选奇汤”的类方。
但如果读过本号的那篇文章，那么对于师徒二人在拟方上的差异与境界之高低，应该就无需我多言了吧。
此案姚公的情况阴阳两位皆已波及，且脾胃不足的问题较为明显。因而，即便你要参考李东垣的【头痛门】用方，也应该在第8~12方里面去找，1~7方的选奇汤类方并不那么贴切。
不过罗天益对他选择的药味的作用介绍，还是非常“肖李东垣”的。比如对于三黄用酒制法，罗天益说的是：“酒制炒，亦为因用，以泻其上热”，“引苦性上行至巅”，可谓深谙东垣常用酒制法的苦心。
我一开始说过，此案罗天益整体治得非常漂亮，因为我们对标的并不是他的老师李东垣一人。
姚公服下以上汤剂后，剩下的肿痛也减轻了，大便通利了。罗天益将第二服里减去了大黄，并嘱咐姚公“慎言语，节饮食”。整个治疗周期不到十天，姚公就痊愈了，“不旬日良愈”。
本案由于是通讲，展开之处颇多，不同的读者也会有不同的侧重之处。
不过我作为主笔人最后需要再次提醒注意的是：
李东垣那非凡的整体观！
本篇共有两处重要的整体观：
一是以取阳位阴火解决“上热下寒”的整体观；
二是灸法取穴时首看“升清”路线的整体观。
当然，这两者其实合二为一，所考验的都是你是否具备完整的“400米跑道”的整体观。
写完上一篇后，忽然想起罗天益的这则经典案例，此时介绍此案岂不刚好“恰逢其时”~？！
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